星之家报名表 | ||||
儿童姓名 | 性别 | |||
出生日期 | 年龄 | |||
家庭住址 | 民族 | |||
邮编 | ||||
诊断结果 | ||||
现状描述 | ||||
语言发育状况 | ||||
认知发展状况 | ||||
行为问题 (如自伤、攻击他人等) | ||||
感知觉异常:(如喜欢舔东西、闻东西等) | ||||
教育训练经历 | ||||
最希望解决的问题 | ||||
联系人信息 | ||||
电话 | 联系人 | |||
住址 | 与儿童关系 | |||
移动电话 | 电子邮箱 |
表格填写后直接发送到邮箱:81126385@qq.com,星之家报名表.doc
温州星之家自闭症康复中心
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